工伤仲裁申请书范本
申请人:×××,男,汉族,×年×月×日出生身份证号:×××××××××××××××工作单位:××××××××××××住址:××××××××××××电话:××××××××
被申请人:×××××××××地址:×××××××××法定代表人:×××电话:××××××××
仲裁请求:
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残,平均工资为×元/月,申请人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入职至×年×月×日受伤,所以工伤赔偿具体计算如下:
1.工伤鉴定费用为:
2.一次性伤残补助金为:×月x×元/月=×元
3.一次性就业补助金为:×月x×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为:×月x×元/月=×元
5.住院伙食补助为:×天x×元/天=×元
6.住院护理费为:×天x×元/天=×元
7.停工留薪为:×月x×元/月=×元
8.交通费:
9.住宿费:
10.经济补偿金为:×月x×元/月=×元
事实与理由:
×年×月×日×分左右,员工×××在××工作时,不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治,×年×月×日办理了,共住院×天。出院诊断为:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
此致长沙市劳动仲裁委员会
申请人:
________年____月____日