首先标题,医院和当事人的基本信息,协议制定的法律依据。协议内容清楚有条理,主要有协议参考数据,赔偿项目及计算方法,赔偿方式及支付手段,违约责任,纠纷解决方式。最后双方签字盖章,注明日期。
甲方:×××医院
乙方:×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下:
某市201×年度职工平均工资:×××元。
某市201×年度城镇居民平均生活费:×××元。
某市城镇居民最低生活保障金:×××元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:×××医院
乙方:
代表:
日期:日期:
《医疗事故处理条例》第四十七条
医疗纠纷协议书范本怎么写
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